يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
طلب استرجاع مبلغ من المال
إلى السيد(ة):
يشرفني أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب
قصد استرجاع مبلغ مالي تم دفعه أو تحويله
في إطار معاملة سابقة.
الاسم الكامل:
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم:
الساكن(ة) بـ:
ألتمس منكم استرجاع مبلغ قدره:
درهم
والذي تم دفعه أو تحويله بتاريخ:
تحت المرجع أو الوصل رقم:
وذلك بسبب:
وأحيطكم علماً أنني أرفقت طلبي هذا
بجميع الوثائق المثبتة لعملية الأداء
(وصل، إشعار بنكي، تحويل...).
كما أصرح بأن المعطيات الواردة أعلاه صحيحة
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية
في حالة الإدلاء بتصريحات غير صحيحة.
حرر بـ:
بتاريخ:
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء