يرجى ملء هذا النموذج بجميع المعلومات المطلوبة بدقة تامة، مع الالتزام بصحة المعطيات المدخلة. أي نقص أو خطأ في البيانات قد يؤدي إلى تأخير أو رفض معالجة الطلب. بعد التأكد من صحة المعلومات، يرجى الضغط على زر تحميل الطلب.
تصريح بضياع جواز السفر
أصرح أنا الممضي أسفله
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم
المزداد(ة) في
بـ
الساكن(ة) بـ
أصرح بضياع جواز السفر
الذي يحمل الرقم
الصادر بتاريخ
من
وقع الضياع بتاريخ
وذلك في ظروف
وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن صحة هذا التصريح
سلم هذا التصريح قصد الإدلاء به ضمن
لفائدة
حررت بـ
بتاريخ
الإمضاء